『붙임 1』

2026년 하반기 청년 자립형 행정인턴 연수 참가신청서

접수번호 :                ※ 접수번호는 신청 시 담당자 확인 후 작성 예정이니, 별도 작성하지 말 것

성 명			성 별			생년월일
주 소 (주민등록상)				신청인 연락처
				비상 연락처
				E-mail		@
희망근무지	1지망				2지망
※ 배치되는 근무지는 희망근무지와 다를 수 있으며, 거주지에서 먼 곳으로 배치될 수 있음을 유의하기 바람
2026년 하반기 청년 자립형 행정인턴 연수 참여를 위와 같이 신청합니다. 2026. 8. . 신청인 : (서명 또는 날인) 포 항 시 장 귀하

※  신청서류 : 참가신청서 및 개인정보활용동의서, 주민등록초본, 건강보험자격득실확인서

※  모든 제출 서류는 열람용이 아닌 제출용(원본, 진본)으로, 모집공고일 이후 발급분이어야 합니다. 필수 서류 누락 및 미비 시, 별도 연락드리지 않으므로 이로 인한 불이익은 지원자 본인의 책임입니다.

『붙임 2』

2026년 하반기 청년자립형 행정인턴 신청을 위한 개인정보 수집∙이용(제공) 동의서

2026년 하반기 청년자립형 행정인턴 연수 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집‧이용(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집 · 이용에 관한 사항
수집･이용 목적	￭ 청년자립형 행정인턴 참여자 자격조회·선정·관리, 근로계약 체결, 고용보험 이력 조회, 행정인턴사업 실적·성과 평가 등에 활용
수집･이용 항목	￭ (고유식별정보) : 주민등록번호 ￭ (개인식별정보) : 성명(한자 포함), 등록기준지, 주소(본인과 보호자), 성별, 연락처(본인과 보호자) ￭ (개인관련정보) : 학력(학교명 등 포함) ￭ (개인증명서류) : 주민등록등‧초본(본인 또는 보호자), 가족관계증명서(보호자), 재학증명서, 국민기초생활수급 증명서, 차상위계층 증명서, 한부모가족증명서
보유･이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 행정업무별 해당 보유기간(3년) 위에 설명된 이용목적을 위하여 수집･이용됩니다. 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 후에는 정보주체로부터 별도의 동의를 받거나 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 등을 제외하고 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 즉시 파기됩니다.

본인은 위와 같은 사항에 대하여 포항시로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 수집∙이용하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집∙이용에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 목적 외 이용 및 제3자 제공에 관한 사항 (※목적 외 이용 · 제공은 지양하며, 해당사항 없을시 삭제)
개인정보를 제공받는 자	국민건강보험공단, 고용노동부
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	구직등록, 고용보험 가입, 주민등록 등 관련 자료 확인을 통한 청년 행정인턴 참여자 선정 및 관리
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학력 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	제공 동의일로부터 60개월

본인은 위와 같은 사항에 대하여 포항시로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 목적 외 이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보의 이용 및 제공에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 동의 거부 권리 및 불이익에 관한 사항

정보 주체는 개인정보의 수집·이용 목적에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 청년 행정인턴 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

또한, 행정업무상 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보 수집에 동의하지 아니하거나, 행정업무 수행을 위하여 반드시 필요한 최소한의 개인정보 외의 정보에 대한 제3자 제공에 동의하지 아니한다는 이유로 개인정보 주체에게 각종 행정 서비스의 제공을 거부하거나 불이익을 발생시키지 않습니다.

본인은 위와 같은 사항에 대하여 포항시로부터 충분히 설명을 듣고 이해하였으며 본인의 개인정보를 수집∙이용(제공)하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집∙이용(제공)에 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년    8월      일

신청인  성명 :                  서명 또는 (인)