포항청춘센터 운영사업 및 프로그램 참여자

-개인정보 수집‧이용 동의서-

본인은 포항청춘센터에서 운영하는 사업 및 프로그램 참여와 관련하여 포항청춘센터가 본인의 성명, 나이, 연락처, 소속 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 수집 및 이용하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 지원 사업 참여에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

■ 참여자 인적사항

성명	성별	생년월일	연락처	소속 ※재학생(학교), 취업준비 등
	남, 여

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속	지원 사업 및 프로그램 접수에 따른 참여자 정보 수집 및 활용	3년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                  □예,  □아니오

포항청춘센터에서 제공하는 정보를 제공 받으시겠습니까 ?           □예,  □아니오

■ 개인정보 제3자 제공내역

항 목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속	사업 및 프로그램 참여자 정보 수집 및 활용,	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원사업에 지원할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예,  □아니오)

2020.    .     .

본인 성명:               (서명 또는 인)

포항시장 귀하